ΑΠΝΟΙΕΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ ΚΑΙ ΡΟΧΑΛΗΤΟ

Το ροχαλητό από μόνο του η σε συνυπάρχουσες άπνοιες τον ύπνο μπορεί να αποτελεί ουσιαστικό πρόβλημα γαι τον πάσχοντα και να επηρεάζει την ποίτητα του ύπνου του σε σημαντικό βαθμό ώστε το άτομο να μη ξεκουράζεται αρκετά στον ύπνο και κατά τη διάρκεια της ημέρας να είναι μόνιμα κουρασμένος καο νυσταγμένος. Το ροχαλητό δεν είναι νόσος αλλά σύπτωμα άλλων καταστάσεων και από μόνο του χωρίς άπνοιες δεν επηρεάζει την ζωτικότητα του πάσχοντος. Μπορεί να διαταράσσει όμως τον ύπνο του η της συντρόφου και αυτό να αποτελεί μερικές φορές πρόβλημα. Αν όμως συνυπάρχουν και άπνοιες στον ύπνο μπορεί να επηρεαστεί η γενικότερη υγεία του ατόμου. Παρακάτω παραθέτονται αναφορές της Ελληνικής βιβλιογραφίας στο ροχαλητό και στο σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο.
Στο ανθρώπινο σώμα, η αναπνευστική οδός (αεροφόρος αυλός) αποτελείται κατά σειρά από τη μύτη, πίσω από τη μύτη τον ρινοφάρυγγα , στην συνέχεια και προς τα κάτω βρίσκεται ο στοματοφάρυγγας, που μεταπίπτει προς τα κάτω στον υποφάρυγγα. Ο υποφάρυγγας συνέχεται προς τα μπροστά με τον λάρυγγα και στην συνέχεια με την τραχεία. Όριο ανάμεσα στον υποφάρυγγα και τον στοματοφάρυγγα είναι η μαλθακή υπερώα με τη σταφυλή. Εκεί, όπου ο στοματοφάρυγγας επικοινωνεί με το στόμα βρίσκονται οι αμυγδαλές. Όριο στοματοφάρυγγα με τον υποφάρυγγα είναι η ρίζα της γλώσσας, που αποτελείται από μυϊκό υπόστρωμα της γλώσσας και την γλωσσική αμυγδαλή.

«Γενικώς τo σύνδρομο της αποφρακτικής άπνοιας (OSAHS) εκτιμάται ότι υφίσταται όταν το RDI (δείκτης αναπνευστικής διαταραχής ή αριθμός απνοιών – υποπνοιών ανά ώρα) είναι μεγαλύτερο του 5. Επίσης περιγράφεται και το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής υπόπνοιας, το οποίο είναι ένας δείκτης υπόπνοιας μεγαλύτερος του 15 (ΗΙ>15) αλλά έχει μικρή κλινική χρησιμότητα για τη διαφορο-διάγνωση από το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Η βαρύτητα του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας χαρακτηρίζεται ως μικρού βαθμού ( RDI 5-20), μετρίου βαθμού (RDI 20-40), μετρίου-σοβαρού βαθμού (RDI 40-60) και μεγάλου βαθμού (RDI >60).

Με τη χρήση της οισοφαγομανομετρίας ευρέθη ότι ορισμένοι εξ αυτών παρουσίαζαν αυξημένη αρνητική θωρακική πίεση κατά τη διάρκεια της εισπνοής και για τον λόγο αυτό η αυξημένη προσπάθεια αναπνοής θεωρήθηκε ως υπεύθυνη για τα συμπτώματα τους. Το σύνδρομο αυτό ονομάσθηκε σύνδρομο αντίστασης της ανώτερης αεροφόρου οδού (UARS). Μαζί με το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, αναφέρονται ως σύνδρομο διαταραχής της αναπνοής κατά τον ύπνο (SDB). Οι ασθενείς αυτοί που ροχαλίζουν αλλά έχουν RDI<5 ( άπνοιες < 5) και δεν παρουσιάζουν αυξημένη ενδοθωρακική πίεση κατά την εισπνοή , απλώς έχουν πρωτοπαθές ροχαλητό. Κατά μία υπόθεση οι προαναφερθείσες διαταραχές αντιπροσωπεύουν ένα φάσμα της αυτής νόσου, με το πρωτοπαθές ροχαλητό να είναι το αρχικό στάδιο, με το σύνδρομο αντίστασης της ανώτερης αεροφόρου οδού (UARS) να είναι το δεύτερο στάδιο της νόσου και με το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (OSAS) να αποτελεί την πλήρη εκδήλωση της νόσου». ‘’Ωτορινολαρυγγολογία – Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου’’. Καθ. Α Αθανασιάδης – Σισμάνης .

Παθολογική φυσιολογία

«Αν και δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητή η παθοφυσιολογία του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, φαίνεται ότι σχετίζεται με την απόφραξη της ανώτερης αεροφόρου οδού. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να συμβεί σε διάφορα επίπεδα, συμπεριλαμβανομένης της υπερώας, της βάσης της γλώσσας και του υποφάρυγγα. Η ρινική απόφραξη διευκολύνει την εμφάνιση του συνδρόμου, αν και δεν φαίνεται να είναι το αρχικά υπεύθυνο αίτιο. Οι διαταραχές της ανατομικής της κεφαλής και του τραχήλου είναι το κυριότερο αίτιο της εκδήλωσης του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Παράγοντες όπως η εστενωμένη υπερώα, η μακρά σταφυλή, η υπερτροφία της γλωσσικής αμυγδαλής, η υπερτροφική βάση της γλώσσας, η μικρογναθία και η οπίσθια θέση του υοειδούς οστού, αποτελούν τους κύριους παράγοντες για την εμφάνιση του συνδρόμου.
Η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των αμυγδαλών είναι ένα ακόμη αίτιο, ιδιαίτερα στον παιδικό πληθυσμό. Πειραματικά αποδείχτηκε ότι η απόφραξη του υποφάρυγγα προκαλείται από τα πλάγια τοιχώματα αυτού. Η παρατήρηση αυτή εξηγεί τον τρόπο με τον οποίο η παχυσαρκία αυξάνει την εκδήλωση του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, καθώς το λίπος στα πλάγια φαρυγγικά τοιχώματα μειώνει το εύρος της αεροφόρου οδού κατά τον πλάγιο άξονα αυτού. Αν και οι διαταραχές της ανατομικής αποτελούν σοβαρά αίτια, φαίνεται ότι υφίσταται και πρόβλημα στους διατείνοντες μύες του φάρυγγα. Επιπρόσθετα, εξωγενείς παράγοντες, όπως ηρεμιστικά και αγχολυτικά φάρμακα, μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση αυτής της παθολογίας». ‘’Ωτορινολαρυγγολογία – Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου’’. Καθ. Α Αθανασιάδης – Σισμάνης.

Επιπρόσθετα στα παραπάνω, που με την παχυσαρκία όταν συνυπάρχει, αποτελούν τους κύριους παράγοντες για την εμφάνιση του συνδρόμου, επιβαρυντικά λειτουργεί το φαινόμενο Bernoulli. Αναλυτικότερα, είναι γνωστό ότι αν έχουμε ένα σωλήνα, στον αυλό του οποίου κινείται ( ρέει) ένα ρευστό (υγρό ή αέρας) διακρίνουμε δύο είδη πίεσης μέσα στον αυλό. Την στατική πίεση (είναι η αιτία που κρατάει τον αυλό ανοιχτό και τα τοιχώματα του σωλήνα δεν συμπίπτουν) και την δυναμική ή κινητική πίεση, που σχετίζεται με την ταχύτητα του ρευστού. Ο Bernoulli διαπίστωσε ότι το άθροισμα των δύο πιέσεων είναι πάντα σταθερό. Σε περίπτωση, που η ταχύτητα του ρευστού αυξηθεί, αυξάνει η δυναμική πίεση και για να μείνει το άθροισμα σταθερό, μειώνεται η στατική πίεση. Λόγω της μείωσης της στατικής πίεσης τα τοιχώματα του σωλήνα έλκονται προς τον αυλό και αυτός στενεύει ακόμα περισσότερο μέχρι και να κλείσει παντελώς , εάν δεν υπάρχει ικανή αντίσταση από το τοίχωμα του σωλήνα.

Στενώματα στον αεροφόρο αυλό

Στενώματα στον αεροφόρο αυλό του ανθρώπου και που μπορεί να προκαλούν απόφραξη βρίσκονται: 1) στη μύτη (πολύποδες, σκολίωση του διαφράγματος, υπερτροφικές κόγχες) 2) στο ρινοφάρυγγα (κρεατάκια στα παιδιά) 3) στον στοματοφάρυγγα ( πολύ μεγάλες αμυγδαλές, παχυσαρκία) 4) στον υποφάρυγγα ( υπερτροφική ρίζα γλώσσας – γλωσσική αμυγδαλή, παχυσαρκία). Η ρινική απόφραξη προκαλεί δυσχέρεια στη ρινική αναπνοή, διευκολύνει την εμφάνιση του συνδρόμου αλλά από μόνη της δεν μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο, αν δεν συνυπάρχει στένωση σε άλλο σημείο. Το ίδιο ισχύει και για τα κρεατάκια. Οι πολύ μεγάλες αμυγδαλές μπορεί συχνά από μόνες τους (συχνά στα παιδιά συνυπάρχουν μεγάλα κρεατάκια) να είναι το αίτιο του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Η παχιά, υπερτροφική γλώσσα με παχιά ρίζα – γλωσσική αμυγδαλή αποτελεί το συχνότερο σημείο όπου στενεύει η αεροφόρος οδός στους υπέρβαρους ενήλικες. Τα τοιχώματα του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα είναι μαλακά και ευένδοτα. Στις περιπτώσεις παχυσαρκίας, ο αυλός του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα στενεύει ακόμα περισσότερο, λόγω της εναπόθεσης λίπους. Ο εισπνεόμενος αέρας κινείται με μεγαλύτερη ταχύτητα εξαιτίας του στενομένου αυλού, βοηθούντος δε του φαινομένου Bernoulli, τα ευένδοτα τοιχώματα του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα έλκονται προς τα μέσα του αεροφόρου αναπνευστικού αυλού και μπορεί να συμπέσουν προκαλώντας πλήρη απόφραξη και ως εκ τούτου σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας.

Η αποφρακτική άπνοια παρατηρείται σε άτομα οιασδήποτε ηλικίας, συχνότερον όμως σε άτομα ηλικίας μεγαλυτέρας των 40 ετών. Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνει και η συχνότης της αποφρακτικής άπνοιας. Αποφρακτική άπνοια παρατηρείται και στα παιδιά, συνήθως σε αυτά τα οποία εμφανίζουν υπερτροφία των αμυγδαλών….

Παθοφυσιολογία

Ο θόρυβος του ροχαλητού παράγεται από τη δόνηση της μαλθακής υπερώας και των τοιχωμάτων του φάρυγγος από τον διερχόμενο αέρα και το φαινόμενο Bernoulli, που προκαλείται από την μερική απόφραξη της αεροφόρου οδού. Η αναπνευστική λειτουργία απαιτεί την συνεργασία των μυών ολοκλήρου του αναπνευστικού συστήματος…..

Η απόφραξη του φάρυγγος αποτελεί την πλέον συχνή συμμετοχή εις την παθοφυσιολογία της αποφρακτικής απνοίας. Η απόφραξη του φάρυγγος συμβαίνει εις το επίπεδο το υπερώιο-φαρυγγικό ( τύπος Ι: ανωτέρα μοίρα του στοματοφάρυγγος), το στοματο-υποφαρυγγικό ( τύπος ΙΙ: συνδυασμός ανωτέρας και κατωτέρας μοίρας του φάρυγγος ) ή το υποφαρυγγικό (τύπος ΙΙΙ: κατωτέρα μοίρα του φάρυγγος)…… Ο παθολογικός φάρυγγας διατηρείται ανοιχτός κατά την εγρήγορση από την αντιρρόπηση, η οποία επιτυγχάνεται από την αύξηση της λειτουργίας των διαστολέων μυών. Κατά τον ύπνο η αντιρρόπηση αυτή αποτυγχάνει και τα τοιχώματα συμπίπτουν. Η μερική σύμπτωση των τοιχωμάτων προκαλεί ροχαλητό, υπόπνοια και εις ορισμένες περιπτώσεις μακράς διαρκείας αποφρακτικό υποαερισμό. Η πλήρης σύμπτωση των τοιχωμάτων προκαλεί άπνοια. Η μεταβολή εις το επίπεδο του ύπνου ή η αφύπνιση επαναφέρει την λειτουργία των διαστολέων μυών και την επαρκή αποκατάσταση της ροής του αέρος….» ”ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ” Καθ. Γεώργιος Αδαμόπουλος.

Αξιολόγηση ασθενών με σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας.

Ιστορικό: Συνήθως ο σύντροφος του ασθενούς δίνει τις πιο σημαντικές πληροφορίες. Το έντονο ροχαλητό και οι παρατηρούμενες άπνοιες είναι οι δύο βασικές πληροφορίες του ιστορικού του ασθενούς. Επίσης τα άτομα αυτά αναφέρουν υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Επιδημιολογικά το σύνδρομο αυτό παρατηρείται πιο συχνά σε παχύσαρκα άτομα και σε μεγαλύτερες ηλικίες. Εν τούτοις, η απουσία αυτών των παραγόντων δεν αποκλείει την πιθανότητα της υπνικής άπνοιας. Ερωτήματα όπως η κατανάλωση οινοπνεύματος και καφεΐνης είναι απαραίτητα κατά τη λήψη του ιστορικού.

Φυσική εξέταση: Περιλαμβάνει την αξιολόγηση των ζωτικών σημείων του εξεταζόμενου καθώς και το ύψος, το βάρος και την περίμετρο του τραχήλου. Το βάρος του εξεταζόμενου πριν ένα και πριν πέντε χρόνια είναι σημαντικό στοιχείο, διότι η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συχνά παράλληλη με την έναρξη της αύξησης του βάρους. Στους ενήλικες η περίμετρος του τραχήλου άνω των 35 cm (η μέτρηση γίνεται στο ύψος του κρικοθυρεοειδούς υμένα ) προδιαθέτει σε ποσοστό 30% στην εμφάνιση του συνδρόμου. Ο δείκτης σωματικής μάζας BMI μεγαλύτερος από 27,8 στους άνδρες και 27,3 στις γυναίκες ορίζεται ως παχυσαρκία που προδιαθέτει στην εμφάνιση του συνδρόμου.

Η πλήρης εξέταση κεφαλής και τραχήλου περιλαμβάνει την ενδοσκόπηση με εύκαμπτο ρινο-φαρυγγο-λαρυγγο-οισοφαγοσκόπιο. Η εξέταση της στοματικής κοιλότητας και του στοματοφάρυγγα είναι καθοριστική διότι η οπισθο-υπερώια και η οπισθο-γλωσσική σύμπτωση οδηγούν σε απόφραξη. Η εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο της γλώσσας και της υπερώας. Το μέγεθος της γλώσσας εκτιμάται υποκειμενικά παρατηρώντας τη θέση της σχετικά με το επίπεδο σύγκλισης της γνάθου. Φυσιολογικά η θέση της είναι κάτωθεν του επιπέδου αυτού. Η ανατομία της μαλθακής υπερώας ποικίλλει. Η σταφυλή μπορεί να είναι επιμεμηκυσμένη ή ευρεία. Εκτιμάται το μέγεθος του στοματοφάρυγγα καθώς και των αμυγδαλών….

Θεραπευτική αντιμετώπιση: Λόγω του ότι η παχυσαρκία είναι ένας από τους κυριότερους παράγοντες επικινδυνότητας για το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, η απώλεια βάρους αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την αντιμετώπιση αυτού του συνδρόμου. Πολλές μελέτες επιβεβαιώνουν αυτή την άποψη. Οι μέθοδοι απώλειας βάρους περιλαμβάνουν τη δίαιτα, την άσκηση, τη χρήση φαρμάκων καθώς και τη βαριατρική χειρουργική. Οι ασθενείς με κρίσεις αϋπνίας πρέπει να αποφεύγουν τόσο τη νυκτερινή λήψη καφεΐνης όσο και το διάβασμα το κρεβάτι. Η χρήση κορτιζονούχων ρινικών διαλυμάτων καθώς και τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να βελτιώσει τη ρινική απόφραξη και κατά συνέπεια συμπτώματα του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας.

Από το 1981 που εφαρμόστηκε η συσκευή συνεχούς χορήγησης αέρα θετικής πίεσης από τη μύτη (CPAP) αποδείχτηκε ως η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση του συνδρόμου της αποφρακτικής άπνοιας.

Η συσκευή αυτή ενεργεί σαν ένας αναπνευστικός νάρθηκας που δημιουργεί θετική πίεση μέσα στον αεραγωγό καθ΄ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Η αποτελεσματικότητα της οφείλεται στο γεγονός ότι η θετική πίεση του αέρα που χορηγείται κατά μήκος της αεροφόρου οδού μειώνει όλα τα πιθανά αποφρακτικά σημεία αυτής.

Χειρουργική αντιμετώπιση: Η ρινοχειρουργική ( ευθειασμός διαφράγματος, επεμβάσεις στις κόγχες) σπάνια βελτιώνει τους ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια και εφαρμόζεται μόνο στο απλό ροχαλητό. Ενδείκνυται επίσης ως συμπληρωματική θεραπεία για τη βελτίωση του θεραπευτικού αποτελέσματος με τη συσκευή CPAP.

Για το απλό ροχαλητό προτιμητέες είναι οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι.

Το σύνδρομο διαταραχής της αναπνοής κατά τον ύπνο (SDB) αφορά ολόκληρη την ανώτερη αεροφόρο οδό. Αποδέχεται έτσι την πιθανότητα της πολυεπίπεδης χειρουργικής, ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και τα ανατομικά κωλύματα.

Επεμβάσεις όπως η σταφυλο-υπερώιος πλαστική με η χωρίς ραδιοσυχνότητες, τα υπερώια εμφυτεύματα , οι εγχύσεις σκληρυντικών ουσιών στη μαλθακή υπερώα δεν έχουν τεκμηριωμένη βιβλιογραφική αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Αυτές οι μέθοδοι πρέπει να εφαρμόζονται μόνο στο απλό ροχαλητό. Η αμυγδαλεκτομή είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. ( μόνο σε περίπτωση μεγάλης υπερτροφίας των αμυγδαλών).

Τέλος πρέπει να έχει κανείς υπ’ όψη του ότι ασθενείς με δείκτη σωματικής μάζας (BMI) άνω του 35 kg/m2 πρέπει να παραπέμπονται σε διαιτητικά ιατρεία για απώλεια βάρους ή για βαριατρική χειρουργική». ‘’Ωτορινολαρυγγολογία – Χειρουργική κεφαλής και τραχήλου’’. Καθ. Α Αθανασιάδης – Σισμάνης..